Tapaturmailmoitus
 
 

Täytä lomake ja lähetä se OPhen.

Lomakkeen lähetettyäsi saat nähtäväksi erillisen Kiitos-sivun, jolla vahvistamme lomakkeen saapumisen asiakaspalveluumme.

Ongelmatilanteissa voit soittaa puhelinpalveluumme puh. 0303 0303 arkisin klo 8.00 - 18.00.

Internet-yhteys on SSL-suojattu.

 
 
Ilmoituksen laatija
 
 
* Pakollinen tieto 
* Etunimi:  
* Sukunimi:  
 

Vahinkoasian mahdollisimman nopean käsittelyn varmistamiseksi merkitse puhelinnumero, josta tavoitamme varmimmin, mieluiten matkapuhelimen numero. Voit myös ilmoittaa sähköpostiosoitteen yhteydenottoa varten.

  Puhelin:      
  Sähköposti:  
 
 
Vakuutettu
 
 
* Sama kuin ilmoittaja:   KylläEi
* Etunimi:  
* Sukunimi:  
  Henkilötunnus      
  tai syntymäaika (toinen pakollinen)      
* Lähiosoite:  
* Postinumero ja -toimipaikka:  
  Maa:  
  Ammatti:  
 

Vahinkoasian mahdollisimman nopean käsittelyn varmistamiseksi merkitse puhelinnumero, josta tavoitamme varmimmin, mieluiten matkapuhelimen numero. Voit myös ilmoittaa sähköpostiosoitteen yhteydenottoa varten.

  Puhelin:      
  Sähköposti:  
 
 
Vakuutuksenottaja
 
 
 

Kaikki tiedot ovat pakollisia, mikäli vakuutuksenottaja on eri kuin vakuutettu.

* Sama kuin vakuutettu:   KylläEi
* Vakuutuksenottaja:   YksityishenkilöYritys, yhteisö tai järjestö
* Yrityksen nimi:  
  Henkilötunnus tai Y-tunnus:      
  Lähiosoite:  
  Postinumero ja -toimipaikka:  
* Maa:  
  Puhelin:      
  Sähköposti:  
  Sopimustunnus:      
 

Sopimustunnuksen löydät viimeisimmästä vakuutuskirjasta tai laskusta.

 
 
Korvauksensaaja
 
 
 

Täytä kaikki yhteystiedot, mikäli korvauksen saaja on eri kuin vakuutettu tai vakuutuksenottaja.

* Sama kuin vakuutuksenottaja:   KylläEi
* Sama kuin vakuutettu:   KylläEi
* Etunimi:  
* Sukunimi:  
* Yrityksen nimi:  
* Henkilötunnus tai Y-tunnus:      
* Lähiosoite:  
* Postinumero ja -toimipaikka:  
 

Merkitse suomalainen tilinumero kotimaisessa muodossa tai kansainvälisessä IBAN-muodossa.

  Kotimainen tilinumero:      
 

tai

  IBAN-tilinumero:      
 

Ilmoita myös pankin BIC-koodi, mikäli ilmoitat IBAN-tilinumeron.

 BIC-koodi:     
 
 
Tapaturman tiedot
 
 
 

Kun haet vakuutettuna tai vakuutetun edustajana korvausta kunnan vakuutuksen perusteella koulussa tai päiväkodissa sattuneesta tapaturmasta, toimita aina koulun tai päiväkodin allekirjoittama selvitys, jossa vakuutuksenottaja varmentaa tapaturman sattuneeksi vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvissa olosuhteissa.

  Koulun tai päiväkodin nimi  
* Tapaturma-aika (pp.kk.vvvv):      
* Tapahtumapaikka:  
  Lääkärinhoito alkoi (pp.kk.vvvv):      
  Hoitavan lääkärin tai hoitolaitoksen nimi:  
* Vamman laatu:  
* Onko siitä haettu korvausta aiemmin:   KylläEi
  Milloin:  
  Vakuutusyhtiö, josta haettu korvausta:  
  Muu, mikä:  
* Tapaturma sattui työssä tai työmatkalla:   KylläEi
 

Kuvaile vahinkotapahtuma mahdollisimman yksityiskohtaisesti.

* Vahinkokuvaus:
* Onko kyseessä jatkohakemus vanhaan vahinkoon:   KylläEi
  Vahinkotunnus:      
 
 
Erittely kustannuksista
 
 
 

Merkitse tiedot kuluista, joista haet korvausta.

 
1. Kuitin tai tositteen tiedot
* Selite kustannuksista:
* Kulu syntynyt (pp.kk.vvvv):
* Korvausvaatimus: euroa
2. Kuitin tai tositteen tiedot
* Selite kustannuksista:
* Kulu syntynyt (pp.kk.vvvv):
* Korvausvaatimus: euroa
Korvausvaatimus yhteensä:
0 euroa
 

Tarvittaessa saat lisä rivejä Lisää-painikkeella.

  Lisä
 
 
Lisäselvitykset
 
 
* Haetaanko korvausta myös toisesta vakuutusyhtiöstä:   KylläEi
  Vakuutusyhtiö:  
  Muu, mikä:  
  Merkitse mitä vahinkoon liittyviä lisäselvityksiä on hallussasi:  
Potilas- tai leikkauskertomus
 
E-lääkärintodistus
 
Lääkärintodistus (A)
  Muu lisäselvitys:  
  Viesti:
*

Ilmoitan suostuvani siihen, että minua tutkineet ja hoitaneet lääkärit, muut terveydenhuollon ammattihenkilöt, sairaalat, terveyskeskukset, neuvolat, työterveydenhuollon yksiköt, mielenterveystoimistot ja yksityiset sairaanhoitolaitokset sekä toiset vakuutusyhtiöt, vakuutus- ja eläkelaitokset sekä samassa vakuutusyhtiössä muuhun vakuutukseen liittyviä korvausasioitani käsitelleet antavat korvausasian käsittelemistä varten tarpeellisia terveydentilaani koskevia henkilötietoja vakuutusyhtiölle. Tarvittavien tietojen hankkimiseksi vakuutusyhtiö voi luovuttaa edellä mainituille tahoille terveydentilaani ja vakuutustani koskevia yksilöityjä tietoja.

Vakuutusyhtiö luovuttaa tietoja sille ilmoitetuista tapaturmavahingoista vakuutusalan yhteiseen tietojärjestelmään. Korvausasian käsittelyn yhteydessä tarkistetaan, mitä vahinkoja muille vakuutuslaitoksille on ilmoitettu. Tietoja käytetään tietosuojalautakunnan asettamien lupaehtojen mukaisesti ainoastaan vakuutuslaitoksiin kohdistuvan rikollisuuden ehkäisemiseen.

 
Jatka-painikkeella siirryt lomakkeen esikatseluun.
TyhjennäJatka
    Sivun ylälaitaan Tulosta