Yrityksen terveysturvavakuutuksen korvaushakemus
 
  Asiakastiedot Vahinkotiedot Lisätiedot Esikatselu

Täytä vahinkoilmoitus ja lähetä se OPhen.

Lomakkeen lähetettyäsi saat nähtäväksi erillisen Kiitos-sivun, jolla vahvistamme lomakkeen saapumisen asiakaspalveluumme.

Ongelmatilanteissa voit soittaa puhelinpalveluumme puh. 0303 0303 arkisin klo 8.00 - 18.00.

Internet-yhteys on SSL-suojattu.

 
 
Vakuutettu
 
 
* Pakollinen tieto 
*
Etunimi:
*
Sukunimi:
*
Henkilötunnus:
*
Lähiosoite:
*
Postinumero ja -toimipaikka:
 
Maa:		  
Vahinkoasian mahdollisimman nopean käsittelyn varmistamiseksi merkitse puhelinnumero, josta tavoitamme varmimmin, mieluiten matkapuhelimen numero. Voit myös ilmoittaa sähköpostiosoitteen yhteydenottoa varten.

Puhelin:		      
 
Sähköposti:		  
 
 
Vakuutuksenottaja
 
 
* Yrityksen nimi:  
Y-tunnus:  
Lähiosoite:  

Postinumero ja -toimipaikka:		  
 
 
Vakuutus
 
 
* Vakuutus, jonka perusteella korvausta haetaan:
Vakuutustunnus:
 
 
Korvauksensaaja
 
 

Täydennä kaikki tiedot mikäli korvauksensaaja on muu kuin vakuutettu. Jos korvauksensaaja on yksityishenkilö, merkitse etu- ja sukunimi. Jos korvauksensaaja on yritys, merkitse yrityksen nimi.

* Korvauksensaaja on:
Vakuutettu Muu kuin vakuutettu
 

Merkitse tilinumero IBAN-muodossa.
  IBAN-tilinumero:      
  BIC-koodi:        
 
Tyhjennä Jatka
    Sivun ylälaitaan Tulosta